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Par cette présente je m'engage dans les balades organisées par le club à respecter les consignes du leader ainsi que la sécurité routière.

J'autorise le club Liffrévasion Moto à publier sur son site des photos où je pourrais éventuellement apparaître.

Conformément à la loi "Informatique et liberté" toutes ces informations sont exclusivement destinées au club "Liffrévasion Moto", aucune information nominative vous concernant ne sera communiquée à des tiers.

Dans le cadre de notre couverture d'assurance collective auprès de AXA, nous devons être en mesure de lui présenter :
- la photocopie de votre attestation d'assurance en cours de validité
- la photocopie de votre permis de conduire

Merci de bien vouloir les joindre à votre dossier.

N'oubliez pas de joindre également le chèque de 35 € à l'ordre de "Liffrévasion".

Date : 16/02/2012
Signature précédée de la mention "lu et approuvé" :